Tendinosi del sovraspinato

CHE COS'È, SINTOMI E CURE

In generale, il termine “tendinosi” si riferisce a una degenerazione più o meno importante di un tendine, spesso associata a un certo grado di infiammazione cronica e di durata prolungata. Queste caratteristiche differenziano la tendinosi dalla “tendinite”, che è invece una reazione essenzialmente infiammatoria acuta e di breve durata.

Un tendine è una struttura fibrosa resistente (che può presentarsi come un fascio o una lamina, composta principalmente da fibre collagene), che ancora le estremità dei muscoli alle ossa che compongono un’articolazione, supportandone la stabilità e i movimenti. Tutti i tendini del corpo possono andare incontro a tendinosi o tendinite. Per distinguere tra le due, a fronte di sintomi abbastanza simili, il medico può sfruttare tecniche di imaging come l’ecografia o la risonanza magnetica nucleare (RMN). Tuttavia, stabilire l’esatta natura del disturbo non è sempre facile e per questa ragione, in alcuni casi, lo specialista ortopedico preferisce parlare di “tendinopatia” (ossia, di una generale sofferenza del tendine).

La spalla, per la sua struttura anatomica, l’ampio range di movimenti che può compiere e l’esteso uso che se ne fa nella vita quotidiana, è l’articolazione maggiormente esposta al rischio di tendinopatia, sia in seguito a un trauma acuto dovuto a gesti bruschi o a cadute o traumi, sia come effetto di movimenti ripetuti (anche di bassa intensità) e relative lesioni e infiammazioni da usura. La tendinosi si riscontra comunemente anche a livello dei tendini di altre articolazioni complesse e molto usate, come il gomito, il ginocchio e l’anca.

La struttura articolare e tendinea della spalla

L’articolazione della spalla è composta da tre ossa (la scapola e le estremità dell’omero e della clavicola) e cinque muscoli (sovraspinato/sovraspinoso, sottospinato, piccolo rotondo, sottoscapolare e capo lungo del bicipite) ancorati alle superfici ossee da cinque tendini, che prendono lo stesso nome del muscolo al quale si collegano.

I tendini sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare compongono la “cuffia dei rotatori”, una struttura che assicura la stabilità della spalla durante i movimenti.

Tra la cuffia dei rotatori e le ossa della spalla è presente una “borsa” (ossia, un sacchetto morbido ripieno di liquido) che agisce da cuscinetto di ammortizzazione, riducendo lo sfregamento dei tendini contro le superfici dure e, quindi, la loro infiammazione e la loro usura durante i movimenti dell’articolazione. Esattamente come i tendini, la borsa della spalla può infiammarsi e gonfiarsi (borsite): ciò riduce lo spazio libero intra-articolare e può causare la compressione di un tendine della cuffia dei rotatori tra la borsa stessa, la testa dell’omero e la scapola, con conseguente comparsa di tendinosi o tendinite secondarie. In questi casi, si parla di “sindrome da conflitto subacromiale”, detta anche “sindrome da impingement subacromiale”.

Dei cinque tendini che supportano la mobilità della spalla, il sovraspinato/sovraspinoso è quello più spesso interessato da tendinosi, tendiniti e sindrome da conflitto subacromiale. Tuttavia, dal momento che i tendini della cuffia dei rotatori funzionano in modo coordinato e sinergico, stabilire quale sia quello effettivamente danneggiato quando compare la sintomatologia caratteristica è abbastanza difficile anche per un ortopedico.

Vediamo perché può instaurarsi la tendinosi del sovraspinato e come comportarsi per il suo trattamento e la sua prevenzione.

Cause e sintomi della tendinosi del sovraspinato

La causa esatta della tendinosi del sovraspinato non è ancora stata completamente chiarita. In generale, si ritiene che l’applicazione di stress meccanici prolungati, anche non particolarmente intensi, possa indurre un iniziale processo di degenerazione che, se non contrastato per tempo, può portare a vere e proprie lesioni del tendine, fino alla sua rottura parziale o totale.

Alcune persone possono essere maggiormente predisposte alla tendinosi e alla lesione del tendine per ragioni costitutive (conformazione dell’articolazione della spalla, tendini meno resistenti o con minore capacità riparativa ecc.), presenza di altre patologie o condizioni che rendono i tendini più “deboli” (diabete, obesità, ridotta vascolarizzazione tendinea ecc.), età avanzata (associata al fisiologico indebolimento e alla perdita di elasticità di tendini e muscoli) oppure per fattori legati all’attività professionale o allo sport praticato (movimenti ripetitivi, contusioni, traumi ecc.). Anche l’assunzione di alcuni farmaci è una nota causa di tendinosi e di aumento del rischio di rottura dei tendini, specie in caso di terapia prolungata.

In particolare, a facilitare l’insorgenza della tendinosi del sovraspinato sono i movimenti “overhead” (sopra la testa), ossia compiuti con il braccio sollevato di oltre 60° rispetto al busto, soprattutto se sotto carico e/o eseguiti velocemente. Tra i principali, si possono ricordare: il lancio di una palla o un oggetto in avanti/verso l’alto (come nel baseball o nel football americano), il servizio del tennis o la schiacciata della pallavolo, il nuoto a stile libero o a delfino e il sollevamento di pesi eccessivi a un’altezza superiore al piano della vita ecc.

Quando si sviluppa una tendinosi, la sintomatologia tipica può comparire anche in modo improvviso, ma spesso l’insorgenza dei disturbi è più subdola e graduale, portando la persona interessata a sottovalutare il problema e a rimandare il consulto medico.

I sintomi più comuni della tendinosi ai quali si deve prestare attenzione, soprattutto se persistono per alcune settimane comprendono:

• un dolore bruciante nella parte centrale (interna) della spalla, che peggiora durante e dopo l’impiego dell’articolazione e migliora con il riposo
• la comparsa di un leggero gonfiore nella zona anteriore
• una relativa rigidità articolare, in particolare con difficoltà ad alzare/abbassare il braccio
• sintomatologia dolorosa di intensità variabile, ma persistente per diversi mesi
• presenza di dolore alla spalla durante la notte, che può impedire di dormire.

Quando compaiono sintomi di questo tipo è importante rivolgersi al medico (preferibilmente a un ortopedico specialista della spalla) per una valutazione accurata e per intraprendere la cura necessaria. Il trattamento tempestivo permette di ridurre rapidamente la sintomatologia dolorosa e, soprattutto, di evitare che la degenerazione tendinea si aggravi, destabilizzando l’articolazione ed esponendo a un elevato rischio di lussazione (spostamento dei capi articolari dalla loro posizione fisiologica, con conseguente impossibilità di usare l’articolazione e comparsa immediata di dolore intenso) durante le attività quotidiane o la pratica di uno sport.

Valutazione medica e strumentale della spalla

Le patologie a carico dei tendini della cuffia dei rotatori (in particolare, del sovraspinato) e della borsa subacromiale sono la causa più frequente di dolore alla spalla e di richiesta di visita da parte del medico di medicina generale, dello specialista ortopedico o del fisioterapista.

Per arrivare a una diagnosi precisa si parte da un’approfondita valutazione del paziente, che comprende l’analisi della storia clinica complessiva, delle abitudini di vita e delle attività svolte, delle caratteristiche del dolore (anche con l’esecuzione di manovre mirate che possono acuirlo o alleviarlo in funzione della struttura articolare interessata) e dei sintomi associati (riduzione della mobilità, limitazione funzionale/rigidità articolare, difficoltà a sollevare il braccio o ad avvicinarlo al corpo ecc.)

Generalmente, nei casi di tendinopatia del sovraspinato/sovraspinoso, la sintomatologia dolorosa peggiora in seguito a movimenti ripetuti in elevazione, abduzione (allontanamento del braccio dal corpo) e/o extra-rotazione (rotazione del braccio intorno al proprio asse, verso l’esterno). Il dolore si manifesta soprattutto quando il braccio è sollevato in una posizione tra i 60° e 120° rispetto al busto e si eseguono movimenti attivi di abduzione, peggiorando quando sono richiesti sforzi “contro resistenza” (come, per esempio, l’allontanamento del braccio dal corpo mentre il fisioterapista lo spinge in senso opposto).

Per un’indagine più accurata delle strutture articolari potenzialmente coinvolte nell’insorgenza del dolore alla spalla e per sondare lo stato del sovraspinato e degli altri tendini della cuffia dei rotatori, l’ortopedico può richiedere l’esecuzione di esami di imaging, come la radiografia (per evidenziare eventuali ispessimenti o erosioni delle superfici articolari, tipiche dell’artrosi e dell’artrite), l’ecografia (per indagare l’integrità/lesione dei tendini e degli altri tessuti molli e la presenza di calcificazioni anomale) e la risonanza magnetica nucleare (RMN) o la TAC.

Trattamento della tendinosi del sovraspinato

A prescindere dall’articolazione di cui fanno parte, i tendini andati incontro a degenerazione o lesione di vario grado impiegano parecchio tempo a guarire poiché si tratta di strutture poco vascolarizzate, caratterizzate quindi da un processo di riparazione abbastanza lento. In genere, in caso di tendinosi, per il pieno recupero funzionale sono necessari da 3 a 6 mesi, mentre quando è presente soltanto una tendinite la guarigione è più rapida, richiedendo mediamente 3-6 settimane, in funzione della gravità dell’infiammazione iniziale.

Gli obiettivi della cura della tendinosi del sovraspinato consistono nel:

• attenuare la sintomatologia dolorosa acuta e cronica
• ridurre l’infiammazione presente
• promuovere la corretta riparazione della lesione tendinea parziale
• favorire il recupero funzionale ottimale, anche nell’ottica di prevenire ulteriori episodi di tendinosi a carico del sovraspinato o di altri tendini della cuffia dei rotatori.

Per raggiungere questi risultati, è necessario seguire i consigli del medico. Innanzitutto, è necessario mantenere la spalla a riposo per alcuni giorni, per evitare di sollecitare ulteriormente il tendine lesionato e dargli modo di avviare il processo di riparazione. In questa fase, l’ortopedico può suggerire l’uso di tutori o bendaggi per mantenere la spalla in scarico ed evitare movimenti potenzialmente dannosi. Il periodo di riposo non deve mai essere troppo prolungato, poiché l’impiego fisiologico dell’articolazione e l’esecuzione di esercizi mirati (indicati dallo specialista o dal fisioterapista) promuovono un migliore processo di riparazione.

Contro il dolore e la relativa infiammazione il medico può consigliare la terapia termica, con applicazione di impacchi caldi o freddi della durata di 15-30 minuti, ripetuta più volte al giorno, o l’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), a base per esempio di piroxicam o diclofenac.

Anche la fisioterapia ha un ruolo chiave sia nella cura di una tendinosi già presente, sia nella prevenzione di episodi successivi e dovrebbe essere considerata fin dall’esordio del disturbo. Bisogna rivolgersi a un fisioterapista esperto di patologie della spalla, che sarà in grado di impostare un programma di esercizi mirati e di riabilitazione posturale personalizzato. Dal momento che la spalla è un’articolazione delicata, in molti casi, per rinforzare i muscoli della cuffia dei rotatori si preferisce optare per esercizi con elastici a resistenza crescente, che permettono di eseguire movimenti più controllati e sicuri. In aggiunta, può essere utile sottoporsi a massaggi della spalla per favorire la circolazione del sangue e ridurre eventuali contratture muscolari indotte dal dolore.

Se dopo un ragionevole periodo di riposo, terapia termica, uso di FANS e fisioterapia, la sintomatologia della tendinosi del sovraspinato continua a essere presente, l’ortopedico può proporre il ricorso a un’infiltrazione di corticosteroidi, generalmente utile nel dare sollievo per diversi mesi e, talvolta, in grado risolvere il problema in modo persistente. L’intervento chirurgico viene, invece, preso in considerazione solo come estrema ratio, nei casi di degenerazione severa/rottura dei tendini della cuffia dei rotatori o lussazione articolare, poiché è molto impegnativo per il paziente (richiedendo diversi mesi di riabilitazione e un lento recupero della piena funzionalità della spalla) e non sempre risolutivo.